Ваш гайд по Миртазапину: антидепрессант с улучшением сна

Миртазапин выделяется среди антидепрессантов благодаря необычному профилю действия. В отличие от классических СИОЗС, он работает через систему альфа-2 рецепторов, что дает не только антидепрессивный эффект, но и улучшает сон с первых дней приема. Врачи часто назначают его пациентам, у которых депрессия сочетается с бессонницей и потерей веса.

Препарат появился в 90-х годах и быстро нашел свою нишу. Интересно, что в исследованиях миртазапин показывал более быстрое начало действия по сравнению с флуоксетином и другими популярными антидепрессантами.

Что такое Миртазапин

Миртазапин относится к тетрациклическим антидепрессантам. Его химическая структура напоминает миансерин, но фармакология принципиально отличается от трициклических антидепрессантов и СИОЗС.

Препарат выпускается в таблетках по 15, 30 и 45 мг. Существуют обычные таблетки и диспергируемые формы, которые растворяются во рту. В России миртазапин представлен под торговыми названиями Ремерон, Миртазонал, Калликста и другими генериками.

Миртазапин входит в список жизненно важных лекарственных препаратов. Отпускается строго по рецепту врача.

Механизмы действия

Миртазапин работает через несколько систем одновременно, что объясняет его уникальный профиль эффектов.

Блокада альфа-2 адренорецепторов — главный механизм. Миртазапин блокирует пресинаптические альфа-2 рецепторы двух типов: ауторецепторы на норадренергических нейронах и гетерорецепторы на серотонинергических нейронах. В норме эти рецепторы работают как тормоза — при активации они снижают выброс нейромедиаторов. Блокируя их, миртазапин убирает эти тормоза, усиливая высвобождение и норадреналина, и серотонина в синапсах.

Селективная блокада серотониновых рецепторов — второй важный механизм. Миртазапин активно блокирует 5-HT2 и 5-HT3 рецепторы, но практически не влияет на 5-HT1A и 5-HT1B. Именно с активацией 5-HT2 и 5-HT3 рецепторов связаны многие побочные эффекты СИОЗС: тошнота, сексуальная дисфункция, тревога и беспокойство. Блокируя эти рецепторы, миртазапин направляет серотонинергическую активность только через 5-HT1 рецепторы, которые отвечают за антидепрессивное действие.

Антигистаминная активность обусловлена сильной блокадой H1-гистаминовых рецепторов. Этот эффект проявляется особенно на низких дозах 15 мг и объясняет седативное и снотворное действие препарата. По мере повышения дозы антигистаминный эффект становится менее заметным, так как активнее проявляется норадренергическая стимуляция.

Отсутствие холинолитического действия выгодно отличает миртазапин от трициклических антидепрессантов. Он практически не блокирует мускариновые рецепторы, поэтому не вызывает типичных антихолинергических побочных эффектов: запоров, задержки мочи, нарушений зрения, когнитивных проблем.

Стереоселективность действия — любопытный момент. Миртазапин состоит из двух энантиомеров, которые дополняют друг друга: S(+)-энантиомер блокирует альфа-2 и 5-HT2 рецепторы, а R(-)-энантиомер отвечает за блокаду 5-HT3 рецепторов.

В целом можно сказать, что миртазапин увеличивает норадренергическую и серотонинергическую передачу, но делает это через рецепторную блокаду, а не через ингибирование обратного захвата или МАО.

Основные эффекты

Антидепрессивное действие развивается в течение 2-4 недель. В клинических исследованиях эффективность миртазапина была сопоставима с амитриптилином — около 70% пациентов отвечали на терапию к 6-й неделе.

Улучшение сна начинается практически сразу. Миртазапин увеличивает общую продолжительность сна, сокращает время засыпания и уменьшает ночные пробуждения. В исследованиях с полисомнографией показано, что препарат увеличивает долю глубокого сна.

Анксиолитический эффект выражен достаточно сильно. Миртазапин эффективен при тревожных депрессиях и может использоваться при генерализованном тревожном расстройстве.

Стимуляция аппетита и набор веса — характерная особенность препарата. Связана с блокадой H1 и 5-HT2C рецепторов. Для пациентов с анорексией на фоне депрессии этот эффект может быть полезным, но для остальных требует контроля.

Научная база и исследования

Миртазапин изучен в десятках плацебо-контролируемых и сравнительных исследований.

Мета-анализ всех плацебо-контролируемых исследований показал устойчивую эффективность препарата начиная с 1-й недели терапии. Улучшение по шкале Гамильтона было статистически значимым на всех контрольных точках.

При сравнении с амитриптилином в пяти исследованиях эффективность оказалась одинаковой — 70% против 73% респондеров. При этом переносимость миртазапина была значительно лучше.

Исследования против СИОЗС показали, что миртазапин превосходит флуоксетин, пароксетин и циталопрам по скорости наступления эффекта. У пациентов с сопутствующей бессонницей только миртазапин улучшал объективные параметры сна.

Особый интерес представляет применение миртазапина при резистентной депрессии. При неэффективности трициклических антидепрессантов переход на миртазапин давал улучшение в 50-60% случаев. У резистентных к СИОЗС пациентов эффект достигался в 40-50% случаев.

Комбинированная терапия также изучалась активно. Добавление миртазапина к амитриптилину давало уровень ремиссии 45% после 4 недель. Комбинация миртазапина с венлафаксином получила неофициальное название «калифорнийское ракетное топливо» из-за мощного эффекта, хотя более поздние исследования не всегда подтверждали преимущество такой комбинации над монотерапией.

Ссылки на исследования:

• Фармакологический профиль миртазапина: обновленный обзор - PubMed, 2024
• Миртазапин в лечении большого депрессивного расстройства - PubMed, 2024
• Обзор результатов клинических исследований эффективности и безопасности миртазапина - PubMed, 1998
• Клиническая эффективность миртазапина: метаанализ - PubMed, 1996
• Терапевтическое применение миртазапина в психиатрии и медицине - PubMed, 2014
• Миртазапин: механизм действия в связи с побочными эффектами - PubMed, 1997
• Влияние миртазапина на гипотетическую потребность в метамфетамине - PubMed, 2025
• Безопасность миртазапина: систематический обзор - PubMed, 2010
• Миртазапин в лечении одышки при ХОБЛ: рандомизированное исследование - PubMed, 2024

Практическое применение

Дозировки и режим приема

Стартовая доза обычно составляет 15 мг на ночь. Через 1-2 недели при необходимости дозу повышают до 30 мг, а затем до максимальных 45 мг.

Интересная особенность: на дозе 15 мг седативный эффект может быть сильнее, чем на 30 мг. Связано с дозозависимым проявлением разных механизмов действия.

Миртазапин принимают один раз в сутки перед сном. Период полувыведения составляет 20-40 часов, что позволяет поддерживать стабильную концентрацию при однократном приеме.

Стабильная концентрация в плазме достигается к 5-му дню регулярного приема. Биодоступность около 50%.

Когда назначают миртазапин

Депрессия с бессонницей — классическое показание. Миртазапин улучшает сон с первых дней, что важно для общего самочувствия пациента.

Депрессия с потерей веса — еще одна ситуация, где миртазапин имеет преимущество. Стимуляция аппетита помогает восстановить нормальный вес.

Тревожная депрессия хорошо отвечает на миртазапин благодаря выраженному анксиолитическому действию.

Резистентная депрессия — при неэффективности СИОЗС переход на миртазапин или добавление его к текущей терапии может дать результат.

Пожилые пациенты — миртазапин безопасен для пожилых, не влияет на сердечную проводимость в отличие от трициклических антидепрессантов.

Комбинации

Миртазапин хорошо комбинируется с СИОЗС и СИОЗСН. Добавление миртазапина к флуоксетину, сертралину или венлафаксину может усилить антидепрессивный эффект при резистентности.

Комбинация с бупропионом также показала хорошие результаты в исследованиях.

С бензодиазепинами миртазапин усиливает седацию, что требует осторожности при совместном назначении.

Что говорят исследования

Эффективность при разных типах депрессии

В мета-анализе 2009 года, опубликованном в The Lancet, миртазапин вошел в четверку наиболее эффективных антидепрессантов вместе с эсциталопрамом, венлафаксином и сертралином.

При умеренной депрессии миртазапин показывает эффективность, сопоставимую с СИОЗС. При тяжелой депрессии он не уступает амитриптилину, но переносится значительно лучше.

Особенно интересны данные по кластерам симптомов. Миртазапин превосходил имипрамин по влиянию на сон и тревогу, что позволяло избегать дополнительного назначения снотворных и транквилизаторов.

Безопасность

Профиль безопасности миртазапина изучен на большой выборке пациентов. В постмаркетинговом исследовании на 13554 пациентах серьезные нежелательные явления встречались редко.

Сердечно-сосудистая безопасность миртазапина высокая. Препарат не влияет на интервал QT и проводимость, в отличие от трициклических антидепрессантов. Исследование 2020 года подтвердило отсутствие значимого влияния на QT-интервал у госпитализированных пациентов.

При передозировке миртазапин относительно безопасен. Описаны случаи приема очень высоких доз без фатальных последствий.

Нестандартные применения

Миртазапин изучался при различных состояниях за рамками депрессии.

При ПТСР и панических атаках миртазапин показал определенную эффективность в небольших исследованиях, хотя доказательная база здесь слабее, чем при депрессии.

При фибромиалгии данные противоречивы. Систематический обзор 2018 года не нашел убедительных доказательств пользы миртазапина при этом состоянии.

При тошноте и рвоте на фоне химиотерапии миртазапин показал эффективность за счет блокады 5-HT3 рецепторов. Исследование 2020 года продемонстрировало снижение отсроченной тошноты у онкологических пациентов.

При бессоннице без депрессии миртазапин в низких дозах 7,5-15 мг иногда применяется off-label, хотя официально не одобрен для этого показания.

При метамфетаминовой зависимости исследование 2025 года показало, что миртазапин снижает желание употреблять метамфетамин, хотя не влиял значимо на субъективные эффекты самого наркотика.

Личный опыт и отзывы

В сообществах пациентов миртазапин часто описывают как «нокаутирующий» препарат из-за сильного снотворного эффекта в первые недели. Многие отмечают, что просыпаются с трудом и чувствуют себя разбитыми по утрам.

Набор веса беспокоит значительную часть пациентов. Отзывы указывают на прибавку от 3 до 10 кг за несколько месяцев лечения, хотя не у всех это происходит.

Антидепрессивный эффект пациенты обычно оценивают положительно. Отмечают уменьшение тревоги, улучшение сна и постепенное возвращение интереса к жизни.

Отсутствие сексуальных побочных эффектов — частая причина, по которой пациенты переходят на миртазапин с СИОЗС.

Стоит ли попробовать

Миртазапин подойдет, если:

• У вас депрессия сочетается с выраженной бессонницей
• Вы плохо переносили СИОЗС из-за тошноты или сексуальных побочных эффектов
• Есть потеря веса на фоне депрессии
• Выражена тревога наряду с депрессией
• Вы пожилого возраста и вам нужен безопасный для сердца антидепрессант

Миртазапин не подойдет, если:

• Вы работаете в условиях, где седация опасна
• У вас лишний вес или склонность к набору массы тела
• Вам важно сохранять высокий уровень энергии днем
• У вас в анамнезе маниакальные эпизоды

Важно понимать, что миртазапин — рецептурный препарат, требующий наблюдения врача. Самостоятельное назначение недопустимо.

Практические советы

Принимайте миртазапин за 1-2 часа до сна, чтобы пик седативного эффекта пришелся на ночное время.

Первые 2-3 недели могут быть тяжелыми из-за сильной сонливости. По возможности планируйте начало приема на период, когда у вас нет важных задач.

Контролируйте вес. Если замечаете усиление аппетита, старайтесь придерживаться сбалансированного питания и не держите дома соблазнительные продукты.

Не употребляйте алкоголь на фоне приема миртазапина — седация резко усилится.

При появлении признаков инфекции с высокой температурой срочно обратитесь к врачу для анализа крови — нужно исключить агранулоцитоз.

Не отменяйте препарат резко. Обсудите с врачом схему постепенного снижения дозы.